Contoh Surat Rujukan

Posted on

Surat rujukan ialah surat pengantar tenaga medis yang ditujukan kepada dokter secara tertulis yang tujuannya sebagai advice (petunjuk pengobatan) dan pengobatan lanjutan kepada tenaga medis yang lebih berpengalaman dan berkompeten dalam bidangnya.

Berikut ini adalah beberapa contoh surat rujukan yang bisa dijadikan sebagai contoh atau referensi dalam pembuatan surat rujukan. Langsung saja simak contoh-contoh surat rujukan di bawah ini.

Contoh Surat Rujukan
Contoh Surat Rujukan

Contoh Surat Rujukan 1

# Contoh 1

Bidan Praktek Mandiri

Jln. Raden Saleh No. 02. Bandar Lampung

Kepada Yth,
dr. Ilham Zulfikar, Sp.OG
RSUD Ulin, Bandar Lampung

Dengan hormat,

Mohon Pemeriksaan, dan juga Pengobatan lebih lanjut atas pasien :

Nama : Ny. Juleha
Umur : 28 tahun
Alamat : Jl. Tamrin No. 21, Bandar Lampung

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

  • Pemeriksaan Fisik : Pucat, disertai tanda – tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi tidak normal / cepat, kecil, ekstremitas dingin dan darah keluar melalui organ intim (vagina) terus menerus
  • Pemeriksaan laboratorium : Gol. Darah : B , kadar Hb : 7 gr%
  • Terapi / obat sementara : cairan Ringer Laktat
  • Misoprostol rectal 350 mg.

Atas kesedian nya, saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 21 Agustus 2019 Yang merujuk, Bidan

Antonio, Amd.Keb

Contoh Surat Rujukan 2

# Contoh 2

Surat Rujukan

Kepada Yth,
Dokter Gigi Drg. Juleha, Sp. PM
Di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Jaya

Dengan hormat,

Saya mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien:

Nama:Ny. Ajeng
Jenis Kelamin:Perempuan
Umur:8 Tahun
No. Telepon:0852-3455-6778
Alamat:Jl. Raden Saleh No. 12 Bandar Lampung, Lampung

Pada pemeriksaan telah dilakukan saya mendapatkan :

  1. Anamnese
    Keluhan                    : luka disertai bercak putih di area mulut kurang lebih 3 hari
    Diagnosa sementara  : Gingivostomatitis
    Kasus                       : Pasien sudah diberi obat oleh bidan berupa obat kumur, ibu pasien tidak ingat nama obat, luka tidak kunjung sembuh
  2. Terapi dan Obat yang sudah diberikan : Axiclofir 350 mg

Demikian surat rujukan ini kami buat dan kirim, kami mohon balasan secepatnya atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Drg. Dadang
No. SIP : 7689 2345678

Contoh Surat Rujukan 3

# Contoh 3

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
Ts. Dr. Bambang
Spesialis THT
Jln. Sambel No. 564 Pondok Gede
Bandar Lampung

Dengan hormat,

Mohon konsul sekaligus pengobatan lanjutan untuk Tn. Dadang Bagaskara, 37 tahun, anemia dengan hepatospleno ; hasil pemeriksaan laboratorium terlampir. Penderita sudah kami beri pengobatan / terapi sementara …………………….. dengan dosis ……………………. mg.

Atas kesediaan Ts. Dr. Bambang, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 11 April 2019

Hormat saya

Ttd

Dr. Nawan
Dokter Umum

Contoh Surat Rujukan 4

# Contoh 4

SURAT RUJUKAN PESERTA

No Rujukan                             : 12342557744665553

Puskesmas/Dokter Keluarga   : Puskesmas Bayangkara

Kabupaten/Kota                      : Bandar Lampung

Kode                                       : 2345678

Kepada Yth. TS Dr. Poli        : Poli Penyakit Dalam

Di RSU                                   : RSUD Bandar Lampung

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut atas pasien :

Nama                           : Dadang

Umur                           : 30 tahun

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

No Kartu BPJS           : 00009986534

Diagnosa                     : ESSENTIAL HYPERTENS

Telah diberikan           : Obat asama mefenamat 3×1

Demikian surat rujukan ini kami buat. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 17 April 2019

Dokter

Contoh Surat Rujukan 5

# Contoh 5

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi         : drg. Nisa Sabyan, Sp. PM

Di RSU                       : Rumah Sakit Gigi Primadona

Mohon pemeriksaan sekaligus pengobatan lebih lanjut terhadap pasien:

Nama Pasien              : Dadang

Jenis Kelamin             : Laki-Laki

Umur                           : 21 tahun

No. Telepon                : 23233 3665 4125

Alamat Rumah            : Jl. Gunung Kidul Sahara No 234

Anamnese

Keluhan                       : Luka di mulut ± 7 hari

Diagnosa sementara    : Gingivostomatitis Primer

Kasus                          : Pasien sudah diberi obat dalam bentuk obat kumur tetapi paman pasien lupa nama obat tersebut dan luka tidak kunjung sembuh

Terapi dan Obat yang telah diberikan : Axiclofir 350 mg

Demikian surat rujukan ini kami buat dan kami kirimkan, kami mengharapkan balasan dari surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Drg. Dadang, Sp. PM

No. SIP: 22233421

Demikianlah pembahasan kami mengenai Contoh Surat Rujukan. Baca artikel kami yang lainnya di bawah ini. Sebelum kami mengucapkan terima kasih telah berkunjung.

Artikel Terkait :

Related posts: